산재사고로 인해서 병원에 입원해서 치료 받는 분들은
몇인실까지 산재혜택을 받을 수 있을까요?
2018년 건강보험에서 2인실까지 건강보험을 적용하기로 되었습니다.
산재보험도 같은 기준으로 적용되기에 2인실, 3인실, 4인실, 5인실, 6인실까지도
산재 혜택을 받을 수 있습니다.
건강보험의 경우에는 2인실부터 건강보험이 적용되지만
본인부담이 차등으로 부담이 크지만,
산재보험의 경우에는 본임부담이 없기 때문에
산재 혜택을 모두 받는다고 생각하시면 됩니다.
따라서 상급종합병원이나 종합병원을 산재환자 분들이 사용하실때에는
2인실까지 사용하셔도 본인부담이 발생하지 않습니다.
상급병실(1인실)은 본인 부담이 발생하니까 알고 계시기 바랍니다.
다만, 1인실도 산재혜택을 받을 수 있는 경우가 있습니다.
이것은 꼭 해당병원 원무과 원무팀과 상담하시기 바랍니다.
가.종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정. 다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정한다.
나.증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실･격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우
두가지 사유에 따라 가능한데
응급상황의 경우인데 특실밖에 1인실밖에 병실이 없는 경우에는
7일이내에서 1인실을 사용할 수 있습니다.
□ 관련 근거
○ 보건복지부 고시 제2018-116호(2018.06.20.)「건강보험 행위 급여・비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」일부개정
□ 건강보험 주요 개정 내용
○ 상급종합병원과 종합병원의 상급병실 입원료(2인실‧3인실)에 대해 건강보험 적용
○ 입원진료 본인부담률 및 부담액 중에서 상급종합병원과 종합병원의 입원병실 중 일반입원실의 2인실‧3인실 및 정신과 폐쇄병실의 2인실‧3인실을 이용한 경우 본인부담률을 50%~30%로 하고, 장기 입원환자에게 적용되는 본인부담률 적용 대상에서 제외
□ 산재보험 적용 기준
○ 산재보험 요양급여 산정기준 제10조제2항에 따라
- 국민건강보험의 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 포함되는 경우에는 개정된 규정이 시행되는 날부터 국민건강보험 관련규정에 따름
- 따라서, 요양급여 산정기준 제3조제3호가목에서 별도로 정하고 있는 상급병실 사용료 차액 중 2,3인실은 건강보험 기준을 적용하되, 산재보험은 2,3인실 입원료에 대한 본인부담률은 없음
| 2,3인실 입원료(일반,정신과 폐쇄) | 건강보험 | 산재보험 | |
| 상급종합병원 | 본인부담률 | 50~40% | 본인부담률 없음 |
| 종합병원 | 40~30% | 본인부담률 없음 | |
※ 상급병실(1인실)은 종전대로 요양급여 산정기준 제3조제3호가목 적용
□ 시행일: 2018년 7월 1일